БОЛЕВАЯ ТОЧКА
МИНДАЛИНЫ: БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ?

   Если бы такой вопрос возник у вас лет 20 назад, то, скорее всего, ответ звучал бы однозначно: не быть! Выбор методов удаления тоже не был бы утомительным. Сегодня и перед пациентом, и перед его ЛОР-врачом стоит гораздо более сложная задача. О том, как она должна решаться, рассказывает сотрудник НИЦ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Иван Лесков.

- Для чего нужны человеку миндалины?

- Это орган иммунологического контроля за всем, что мы вдыхаем, выпиваем и съедаем.

- Насколько оправданно их удаление?

- Во-первых, современное хирургическое лечение не в одном только удалении состоит. Во-вторых, здоровые миндалины ни один хирург удалять не станет. Наконец, в-третьих, для хирургического лечения длительного воспаления миндалин (хронического тонзиллита) есть четкие, конкретные показания. Их только три.

Показание номер 1.

Хронический тонзиллит является причиной патологических процессов вне миндалин. Сегодня доказана патогенетическая связь свыше 100 заболеваний с хроническим тонзиллитом. Это чаще всего ревматические заболевания сердца и суставов, поражение почек по типу грумелонефрита.

Микроорганизмы из окружающей среды, задержанные миндалинами при их ослаблении во время ангины, могут отвоевать себе маленький участок для поселения. Как только человек переохлаждается, переутомляется, они резко активизируются и пробивают доселе надежный барьер, захватывают миндалины, превращая их из стражей иммунной системы в форпост для агрессии. С этого, собственно, и начинается хронический тонзиллит.

Показание номер 2.

Контактный выход воспаления за пределы миндалин, так называемые паратонзиллярные абсцессы.

Ткань, расположенная вокруг миндалин, имеет очень опасное продолжение, она идет в средостение - комплекс органов между легкими - и к сердцу. Если гнойный процесс распространяется здесь, то это равнозначно, может, и не смертному приговору, но длительному и тяжелому заболеванию, требующему серьезного хирургического лечения, - медиастениту.

Показание номер 3.

Если неэффективны регулярные курсы консервативного лечения. Регулярные, значит, больной лечится не один раз в два года, а каждый год проходит два курса полноценного лечения хронического тонзиллита, включая физиотерапию, общеукрепляющее лечение и промывание миндалин. При этом между курсами явного улучшения не наступает.

- Почему промывание миндалин может оказаться неэффективным?

- Ответ на этот вопрос позволит перейти к обзору методов хирургического лечения.

Любое воспаление рано или поздно заканчивается рубцеванием. Внутри воспаленной миндалины образуются лакуны, наполненные гноем. Пока рубец не закрыл подход к лакуне, промывание очень эффективно. Как проходит промывание? Многоразовый шприц с длинной канулей вместо иглы вводится в миндалины, в лакуны, и впрыскивается антибактериальный препарат. Но если рубцы закрыли входы в лакуны, то прорваться через них никакой канулей невозможно.

Между прочим, это объясняет и неэффективность популярного в народе полоскания горла. При нем только смывается с поверхности миндалин уже выделившийся гной, внутрь лакуны практически ничего не проникает.

Некоторые больные, откладывая визит к врачу, выдавливают гной и пробки ложкой. Метод действует, но в большинстве случаев как раз к образованию закупоренных лакун и приводит.

Итак, лакуна закупорена и продолжает выделять гной. Куда он прорвется? Может, наружу, а может, и в межклеточное пространство - смотри показание номер 2. Следовательно, надо или удалять миндалины целиком, или лакуны рассекать. Это и есть два направления в хирургическом лечении хронического тонзиллита.

Удаление

Миндалина в норме лежит в нише между передней и задней дужкой мягкого неба. Просто лежит, удерживаясь на тонкой ножке, через которую питается и через которую отходит лимфа. Если бы кто-то захотел удалить здоровую миндалину, то это было бы очень просто. Достаточно пересечь ножку. Но в результате нескольких перенесенных ангин, что и бывает всегда при хроническом тонзиллите, миндалина буквально «припаивается» к ложу очень плотной рубцовой тканью.

Метод удаления номер 1. Скальпель. Тут на словах все очень просто. Разрезается рубцовая ткань, миндалина вылущивается из ниши и пересекается ножка. Но эта операция чревата большим кровотечением.

Метод номер 2. Гальванокаутер. Из-за необходимости уменьшить кровотечение еще в древности возник способ тотального выжигания миндалин. Его применял Ибн Сина. Сегодня раскаленный прут заменен прибором, похожим на детский прибор для выжигания, - гальванокаутером.

Метод номер 3. Криохирургия, или разрушение холодом. Миндалина охлаждается жидким азотом до температуры минус 196 градусов, в ней наступает омертвение тканей по типу инфаркта. Три-четыре последовательно проведенные процедуры приводят к полному ее исчезновению.

Метод номер 4. Высокоинтенсивный ультразвук или радиоволны. Может применяться в двух вариантах: полностью удаляя миндалины или только их содержимое, оставляя оболочку.

Метод номер 5. Лазер. Вариантов несколько, но основных два. СО-лазеры и оптиковолоконные.

СО-лазер требует сначала выжигания в миндалине кратера определенной глубины, через который и происходит последующее разрушение.

Оптиковолоконные лазеры подают мощное излучение через светопроводящее волокно, похожее на толстую рыболовную леску. Оно вводится внутрь миндалины, где и выжигает все на своем пути.

Какой метод избрать пациенту? Мы их расположили в возрастающем порядке, по удобству для больного и хирурга. Но чем совершеннее метод, тем он дороже, а страховка ОМС часто гарантирует только скальпель. Лучше всего избрать такой метод, который в данной клинике поставлен на поток, даже если это скальпель.

Если же говорить об эффективности видов удаления, то они все одинаковы: заново миндалины не отрастают, это не аденоиды.

Но все эти методы имеют одни и те же недостатки. Независимо от того, выжгли ли мы миндалину полностью или только частично, все равно каким способом, образуется мертвая ткань - источник больших проблем для пациента. Пока она рассасывается, он чувствует сильную боль в горле, изо рта неприятно пахнет. И длится такой период до трех недель.

Но это не все. При тотальном удалении миндалин возрастает риск инфекции нижних дыхательных путей. То есть бронхитов и трахеитов. Надо быть готовым к тому, что в течение года-двух после удаления резко возрастает вероятность подхватить ОРВИ. Потом ситуация нормализуется за счет перераспределения функций среди органов иммунной системы (миндалины, слава богу, не единственные ее бойцы). Ответственность ляжет прежде всего на корень языка и заднюю стенку глотки. Там разрастется лимфоидная ткань, что вызовет чувство постоянного комка в горле или постоянное подкашливание. Задняя стенка глотки при осмотре будет напоминать булыжную мостовую, что сильно пугает неопытных врачей. Но это естественное и неизбежное следствие удаления миндалин, к этому надо быть готовым.

Другое соображение касается детей. Наша иммунная система построена по принципу клональной селекции, то есть контакт с инфекциями обучает иммунитет правильно реагировать на эти инфекции. Удаление миндалин в детстве делает наш иммунитет «недоучкой», со всеми вытекающими последствиями.

Кроме того, возникает вопрос: а зачем миндалину разрушать полностью, если поражена только ее часть и нет паратонзиллярного абсцесса?

Ответом на этот вопрос стали органосберегающие операции по улучшению естественного дренажа лакун миндалин. Они призваны сделать консервативную терапию более эффективной, обеспечив проникновение лекарственных средств к источнику инфекции.

РАССЕЧЕНИЕ

Есть два метода: тонзиллотомия и лакунотомия.

При тонзиллотомии просто отрезают часть миндалины. Метод чреват раневым стрессом для организма и в итоге сильным обострением тонзиллита. Поэтому сегодня этот метод в хороших клиниках практически не применяется, оставаясь в арсенале ЛОР-хирургии для лечения храпа из-за гипертрофированных миндалин (бывает и такое). В нашем случае его даже не стоит обсуждать, тем более соглашаться на такую операцию.

А вот лакунотомия имеет несколько вариантов, в зависимости от применяемого оборудования. Отгадайте какого? Гальванокаутер - раз, ультразвук - два, радиоволны - три и лазер - четыре.

Но выбор метода тут уже не так прост.

Если воспалена большая часть миндалины, то подойдет лазер с волоконной оптикой. Радиоволны и ультразвук хороши в том случае, если консервативная терапия не помогает, но очаги еще не зарубцевались - такие случаи составляют большинство. Если очаг внутри миндалины и окружен здоровой тканью, то предпочтительнее самый современный вариант лазера с волоконной оптикой - гольмиевый лазер. Он разрушает только больные ткани, не затрагивая нормальные. Этот способ - самый лучший при любых вариантах и самый дорогой.

- Это очень больно?

Первые 3-4 дня после полного удаления миндалин пациент лежит пластом и мучается. Некоторые клиники, стремясь облегчить страдания, проводят операцию под общим наркозом. Но когда он проходит, человек продолжает себя чувствовать плохо, да еще добавляется состояние наркозного похмелья. И сам по себе наркоз не безобиден.

При лакунотомии применяется местная анестезия, и этого вполне достаточно, чтобы совершенно ничего не чувствовать во время операции. Единственное неудобство состоит в том, что врач может задеть корень языка и пациент начинает давиться, испытывая рефлекторные рвотные позывы. Неприятно, но не страшно.

Местное обезболивание предпочтительнее еще и потому, что больной во время операции испытывает страх. А страх - это выброс адреналина. Адреналин вызывает сужение сосудов и кровотечение заметно уменьшается. При общей же анестезии врачу, извините за откровенность, приходится работать в луже крови, ассистент постоянно ее отсасывает, анестезиолог следит за состоянием спящего больного... Общая анестезия совершенно оправданна только при оперировании детей, истеричных женщин и психических больных, в том числе больных эпилепсией.

Вообще надо сказать, что послеоперационная боль определяется не методом удаления органа, а объемом хирургической раны. Чем ни удаляй миндалины - боль будет практически одинаковой. В норме болевой синдром может длиться до 7 дней с повышением температуры до 37 градусов. Исключение - радиоволновой метод. После него больной через неделю уже забывает про операцию.

Записал Андрей СЕМЕНОВ
вернуться к рубрикам номера
Copyright © 1997-2006 ЗАО "Виктор Шварц и К"

Rambler's Top100Rambler's Top100